Podstawowe wiadomości o urazie rdzenia kręgowego i jego następstwach

Rdzeń kręgowy jako część układu nerwowego.Rdzeń kręgowy jest elementem centralnego układu nerwowego,czyli tej części naszego organizmu,która odpowiada za kontakt z otaczającym nas światem.Dzięki receptorom zlokalizowanym w różnych miejscach ciała,do naszego organizmu napływa cała masa informacji,które następnie dostarczane są do mózgu.Tam następuje ich analiza i podejmowane są decyzje o właściwej reakcji na każdy z bodźców.Nie każdy bodziec spotyka się jednak z reakcją.Niektóre(te o zbyt słabym natężeniu lub mało istotne)są po prostu ignorowane.Skoro mózg przyjmuje informacje,analizuje i podejmuje decyzje o rodzaju reakcji,to jaka jest rola rdzenia kręgowego?Jego najważniejszym zadaniem jest:

• przekazywanie informacji z obwodu ciała do wyższych struktur(mózgu)poprzez zlokalizowane w rdzeniu szlaki nerwowe,
• przekazywanie zwrotnych informacji z mózgu do tzw.efektorów,np.mięśni,za sprawą których pojawia się reakcja,np.ruch ręki.

Rdzeń kręgowy nie tylko przekazuje bodźce,ale wykonuje również pewne funkcje niezależne od mózgu,ponieważ znajdują się w nim ośrodki autonomicznego układu nerwowego.Układ ten działa niezależnie od naszej woli i jest odpowiedzialny za pracę narządów wewnętrznych,termoregulację,spełnia też wiele innych funkcji.Trochę anatomii.Rdzeń kręgowy ma postać sznura osiągającego u dorosłego człowieka ok.45 cm długości i 1,5 cm grubości.Położony jest w kanale kręgowym kręgosłupa,który zapewnia ma naturalną ochronę.Dodatkową ochronę dają mu ponadto opony rdzeniowe,ściśle przylegające do niego:opona miękka,opona podpajęcza oraz opona twarda.Pomiędzy oponą podpajęczą a twardą znajduje się przestrzeń,w której krąży płyn mózgowo-rdzeniowy.Rdzeń ma budowę segmentową.Składają się na niego poszczególne segmenty(neuromery),od których odchodzą nerwy rdzeniowe.Wyróżniamy 8 neuromerów szyjnych,12 piersiowych,5 lędźwiowych,5 krzyżowych i 1 guziczny.Pomiędzy nerwami a samym rdzeniem znajdują się jeszcze korzenie nerwowe:brzuszne oraz grzbietowe.Korzenie nerwów lędźwiowych,krzyżowych i guzicznego tworzą gruby,biegnący ku dołowi pęczek,zwany końskim ogonem,który otoczony jest oponą twardą.W przekroju poprzecznym rdzenia,w jego centrum,widoczna jest tzw.istota szara,mająca postać litery H,na którą składają się ciała komórek nerwowych,a na zewnątrz,na obwodzie,istota biała złożona z włókien nerwowych.Jeśli posłużymy się dalej porównaniem istoty szarej do litery H,to jej ramiona,tzw.rogi,tworzą w przekroju podłużnym słupy:

• z przodu dwa symetryczne słupy przednie,które zawierają neurony ruchowe.Za ich pomocą przekazywane są impulsy,dzięki którym możemy wykonywać wszystkie ruchy:od najprostszych do bardzo skomplikowanych czynności,
• z tyłu dwa symetrycznie położone słupy tylne,które zawierają neurony czuciowe.To one zapewniają nam możliwość odczuwania dotyku,bólu,temperatury oraz ułożenia ciała w przestrzeni.

Pomiędzy słupami znajduje się istota szara pośrednia,której zewnętrzna część tworzy uwypuklenie,zwane słupem(rogiem)bocznym.Tak jak istota szara tworzy słupy,tak istota biała tworzy sznury,zawierające rogi wstępujące i zstępujące,łączące rdzeń ze wszystkimi strukturami mózgu.Komórki nerwowe,wchodzące w skład rdzenia po to,by mogły skutecznie wypełniać swoje zadania,muszą być dobrze odżywione i dotlenione.Odpowiada za to cały system naczyń krwionośnych,otaczających rdzeń.Przy urazach rdzenia,najczęściej uszkodzeniom ulega właśnie układ naczyniowy,który zaopatruje rdzeń w związki odżywcze oraz tlen.Jeszcze trochę anatomii,tym razem o kręgosłupie.Mówiliśmy już o tym,że kręgosłup stanowi ochronę dla delikatnego rdzenia.Dodatkowo pełni on rolę podporowo-statyczną,będąc swoistym rusztowaniem dla całego ciała,oraz dynamiczną,ponieważ jego krzywizny amortyzują działanie różnych sił.Kręgosłup składa się z 33-34 kręgów,tworzących pięć odcinków:szyjny 7 kręgów(C1-C7),piersiowy 12 kręgów(Th1-Th12),lędźwiowy 5 kręgów(L1-L5),krzyżowy,tzw.kość krzyżowa 5 kręgów(S1-S5) i guziczny 4-5 kręgów(CO1-CO5).Każdy z kręgów zbudowany jest z części przedniej trzonu kręgu i części tylnej łuku kręgu,pomiędzy którymi znajduje się otwór kręgowy.Wszystkie otwory kręgów tworzą kanał kręgowy,w którym położony jest rdzeń.Zwróćmy uwagę na kilka informacji związanych z budową kręgosłupa i rdzenia,które mają znaczenie przy urazach:

• kanał kręgowy jest najszerszy w odcinku szyjnym,a najwęższy w górnej i środkowej części odcinka piersiowego,
• kręgosłup jest najbardziej ruchomy w odcinku szyjnym oraz na poziomie kręgów Th12-L1,a najbardziej stabilny w części piersiowej,gdzie konstrukcja samego kręgosłupa wzmacniana jest dodatkowo przez żebra,
• kręgosłup jest strukturą dynamiczną ponieważ poszczególne kręgi połączone są między sobą stawami,więzadłami oraz krążkami międzykręgowymi(potocznie zwanymi dyskami),
• rdzeń kręgowy posiada dwa zgrubienia:jedno w okolicy szyjnej,drugie w okolicy piersiowej.

Co to jest URK i jak do niego dochodzi?Najczęściej uraz rdzenia kręgowego jest następstwem złamania kręgosłupa,kiedy to fragmenty kręgów(trzonów i łuków)dostają się do kanału kręgowego i uciskają rdzeń lub bezpośrednio go uszkadzają.Dochodzi wtedy do gwałtownego zmniejszenia światła kanału kręgowego i ucisku rdzenia,nawet na znacznej długości.Często pojawiają się uszkodzenia systemu naczyniowego,zaopatrującego rdzeń w krew,która dostaje się wtedy do kanału kręgowego i powoduje obumieranie komórek nerwowych rdzenia.Niekiedy dochodzi do urazu rdzenia niezwiązanego bezpośrednio z uszkodzeniem kręgosłupa.Siły działające na kręgosłup nie powodują złamań czy przemieszczeń kręgów,ale pod ich wpływem dochodzi do gwałtownego przemieszczenia rdzenia w kanale kręgowym i jego wstrząśnienia lub uszkodzenia.Rzadko dochodzi do całkowitego przerwania ciągłości rdzenia.Cel operacji,czy zawsze należy operować jak najszybciej?Celem postępowania operacyjnego jest przede wszystkim odbarczenie rdzenia,a więc zlikwidowanie ucisków,usunięcie fragmentów kręgów z kanału kręgowego i z samego rdzenia,odtworzenie kształtu kanału kręgowego,przywrócenie prawidłowych warunków krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego oraz krążenia krwi.Operacja poprzedzona jest diagnozą,w której wykorzystuje się RTG,tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny,jednak często lekarz musi podjąć trudną decyzję o przeprowadzeniu zabiegu bez szczegółowej diagnozy.Do jak najszybszego postępowania operacyjnego kwalifikują się rany postrzałowe,bezpośrednie urazy rdzenia i przypadki,w których objawy świadczą o narastającym ucisku na rdzeń.W pozostałych przypadkach dużo lepiej jest przeprowadzić dokładną diagnostykę,dającą pełny obraz sytuacji,stabilizując w tym czasie kręgosłup kołnierzem lub gorsetem.Widzimy zatem,że nie do końca trafne jest określenie"złota godzina",które oznacza,że każda upływająca chwila jest stratą drogocennego czasu i,że trzeba jak najszybciej operować osobę po złamaniu kręgosłupa.Na lokalizację i rozległość urazu wpływ ma budowa kręgosłupa i samego rdzenia kręgowego:

• kręgosłup jest najbardziej podatny na złamania w odcinku szyjnym oraz na poziomie kręgów Th12-L1,a najmniej w odcinku piersiowym,gdzie złamania są spowodowane najczęściej działaniem dużych sił,
• jeśli złamanie następuje w odcinku szyjnym(pomimo zgrubienia rdzenia w tym miejscu),to z uwagi na szeroki kanał kręgowy istnieje duża szansa na to,że nie dojdzie do uszkodzenia rdzenia,a nawet jeśli nastąpi uraz,to nie będzie on całkowity,
• gdy złamanie kręgosłupa następuje w odcinku piersiowym,to spowodowane jest ono najczęściej działaniem znacznej siły,a ponieważ dodatkowo rdzeń ma w tym odcinku mało miejsca w kanale kręgowym,to złamanie takie powoduje zwykle rozległy,nierzadko całkowity uraz rdzenia,
• jeśli przyjrzymy się położeniu rdzenia w kanale kręgowym,to zobaczymy,że poszczególnym segmentom(neuromerom)rdzenia nie odpowiadają kolejne kręgi,a więc złamanie kręgosłupa na poziomie szóstego kręgu szyjnego(C6),nie odpowiada urazowi rdzenia na poziomie szóstego segmentu.Przy złamaniu kręgosłupa na tym poziomie urazowi ulega siódmy neuromer i to jest właściwy poziom urazu rdzenia.

Jakie są skutki urazu rdzenia?Poziomem uszkodzenia rdzenia kręgowego nazywa się najniższy segment rdzenia z prawidłową funkcją ruchową i zachowanym czuciem po obu stronach ciała.Jeżeli na przykład uraz kręgosłupa dotyczy kręgów C1-C5,to efektem takiego urazu będzie porażenie mięśni kończyn górnych i dolnych oraz mięśni tułowia,a także zniesienie czucia w tych obszarach.Natomiast gdy złamaniu ulegną kręgi poniżej C5,to wtedy porażenie dotyczy kończyn dolnych i tułowia z zachowaniem funkcji zginaczy łokcia(bicepsów).Im niższy poziom urazu,tym mniej porażonych mięśni:zginaczy grzbietowych nadgarstka,prostowników palców czy zginaczy dłoniowych ręki.Urazy poniżej C7 oznaczają zachowanie funkcji ręki.Te wszystkie następstwa dotyczą urazów całkowitych.Bardzo często urazy rdzenia mają charakter częściowy i dlatego nawet przy urazie na poziomie C5 możemy mieć zachowany ruch w kończynach dolnych oraz czucie powierzchowne(czujemy dotyk,ale nie czujemy bólu i temperatury).Najczęściej porażenie mięśni ma na początku charakter wiotki,a dopiero później przechodzi w porażenie spastyczne,szczególnie przy urazach w odcinku szyjnym.Uraz rdzenia,poza zniesieniem ruchów dowolnych i zaburzeniami czucia,powoduje również utratę kontroli nad wydalaniem moczu i stolca oraz zniesienie funkcji seksualnych.Nie sposób o wszystkim napisać w tym miejscu,ale już z kolejnych postów dowiemy się,że można wypracować sobie metodę kontrolowania czynności fizjologicznych i,co równie ważne,przy odrobinie wiedzy i doświadczenia,z pewnością będzie można prowadzić udane życie seksualne.Co to jest wstrząs(szok)rdzeniowy i jak długo on trwa?Pierwszą reakcją naszego organizmu na uraz rdzenia jest wstrząs rdzeniowy.Spowodowany jest on wyłączeniem działalności współczulnego układu nerwowego.Ośrodki tego układu znajdują się właśnie w rdzeniu kręgowym.Układ współczulny działa bez naszej woli i odpowiada za przygotowanie organizmu do działania.Po urazie przewagę uzyskuje mózgowa część układu przywspółczulnego,który również działa bez naszej woli,a odpowiada za funkcjonowanie organizmu w spoczynku.Na etapie szoku rdzeniowego dochodzi do wypadnięcia czynności dowolnych,mimowolnych oraz czucia poniżej poziomu uszkodzenia.Występuje wtedy zablokowanie czynności wydalniczych,a u kobiet wstrzymanie miesiączkowania.Szok rdzeniowy,w zależności od poziomu i rozległości uszkodzenia,trwać może od kilku godzin do kilku dni,a nawet kilku tygodni po urazie.Kończy się,gdy powracają czynności odruchowe(kierowane przez autonomiczny układ nerwowy:współczulny i przywspółczulny)poniżej poziomu uszkodzenia.Napięcie spastyczne,czy zawsze należy je leczyć?Spastyczność to zaburzenie ruchowe objawiające się wzmożonym napięciem mięśni,ich drżeniem lub sztywnością.To napięcie pojawia się jako odpowiedź na powierzchowny bodziec dotykowy(przesuwająca się po powierzchni ciała pościel),skrócenie lub wydłużenie długości mięśnia(przy zmianie pozycji:przesiadanie się,przechodzenie do pozycji leżącej),czy nagłą zmianę temperatury otoczenia(wejście do basenu).Warto pamiętać,że spastyczność pojawia się przy określonej szybkości ruchu,zatem wolniejsze wykonywanie ruchu może zapobiec pojawieniu się niekontrolowanych napięć.Czasami,próbując opanować spastyczność,nie zwracamy uwagi na prawidłowy oddech i wyzwalamy duże emocje.Takie warunki również potęgują napięcia.Dużo lepiej jest opanowywać spastyczność harmonijnie,oddychając i wyciszając  negatywne emocje.Spastyczność bywa bardzo kłopotliwa,utrudnia nam codzienne funkcjonowanie.Pojawia się,gdy próbujemy się przesiadać,gdy poruszamy się wózkiem po nierównej powierzchni i wtedy,gdy kierujemy na siebie strumień wody pod prysznicem,powodując groźne sytuacje,a nierzadko upadki.Spastyczność może być przyczyną przykurczów oraz zwłóknień mięśni i stawów,staje się również przeszkodą w naszym usprawnianiu i rehabilitacji,utrudniając wykonywanie nawet najprostszych ćwiczeń.To właśnie dlatego już od samego początku,zgodnie z zaleceniami lekarza,przyjmujemy środki osłabiające spastyczność,spośród których najbardziej popularny jest baclofen.Niestety w późniejszym okresie korzystanie ze środków takich jak baclofen,staje się zwykłą rutyną i podchodzimy do nich bezrefleksyjnie.Na spastyczność możemy przecież spojrzeć nieco inaczej.Utrzymujące się napięcie mięśni wykorzystujemy nieraz w codziennym funkcjonowaniu,gdy przesiadamy się,ubieramy,czy gdy dzięki spastyczności zaciskamy dłoń na chwytanym przedmiocie.Nie oznacza to,że nie mamy stosować się do zaleceń lekarskich.Znaczy to tylko tyle,że w miarę jak pracujemy nad własną sprawnością i samodzielnością stając się coraz bardziej aktywnymi,powinniśmy dzielić się z personelem medycznym naszymi doświadczeniami co do możliwości wykorzystania spastyczności.Wtedy mamy możliwość wspólnie z lekarzem zweryfikować podejście do jej leczenia.Istnieją jednak tak gwałtowne postacie spastyczności,które uniemożliwiają codzienne funkcjonowanie i przy których nieskuteczna jest nawet klasyczna farmakoterapia.Stosuje się wówczas iniekcje z toksyny botulinowej typu A oraz pompy baclofenowe,pozwalające na miejscowe zastosowanie leku i to w dawce wielokrotnie mniejszej od tej,która musi być podana doustnie.Pamiętajmy,że leki doustne działają nie tylko na spastyczne mięśnie,ale na cały organizm,zmniejszając naszą koncentrację i osłabiając zdolności poznawcze.Warto także podkreślić znaczenie ruchu.Aktywność fizyczna wpływa tonizująco na mięśnie,osłabiając spastyczność.Wydolność oddechowa i krążeniowa.Wpływ urazu na naszą wydolność oddechową związany jest z porażeniem mięśni odpowiedzialnych za oddychanie:mięśni międzyżebrowych odpowiedzialnych za rozciągnięcie żeber podczas wdechu,mięśni szyi wpływających na powiększenie górnej części klatki piersiowej oraz mięśni brzucha odgrywających najważniejszą rolę przy głębokim oddychaniu i kasłaniu.Największa trudność,jeśli chodzi o mechanizm oddychania,dotyczy wdechu,a głównym mięśniem,jakiego używamy przy wdechu,jest przepona.Stanowi ona przegrodę oddzielającą jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej.Trudności w oddychaniu odnoszą się w zasadzie w największym stopniu do osób z urazem w odcinku szyjnym.Cały mechanizm oddychania oparty jest tutaj właśnie na przeponie.Tym mniej bardzo ważne jest,byśmy pracowali nad wszystkimi grupami mięśni odpowiedzialnych za oddychanie.Zdarza się,że uczymy się takich ćwiczeń podczas pobytu na oddziale szpitalnym,ale zaniedbujemy je po powrocie do domu,uznając za mało istotne.Doskonałym sposobem podwyższenia poziomu swojej wydolności oddechowej jest każda aktywność fizyczna.Osłabienie wydolności krążeniowej spowodowane jest porażeniem mięśni,które nie stymulują ścian naczyń krwionośnych,co sprzyja pojawieniu się zastojów żylnych i obrzęków.Nie bez znaczenia jest również pozycja siedząca,w jakiej spędzamy dużą ilość czasu,a która utrudnia swobodny przepływ krwi przez naczynia krwionośne.Przyczyną trudności krążeniowych jest również mechanizm uruchamiany przez nasz organizm.Po doznanym urazie broni się on w naturalny sposób,wydzielając substancje zwiększające krzepliwość krwi.Mniejsza wydolność krążeniowa może być przyczyną choroby zakrzepowo-zatorowej żył głębokich.To dlatego ważne jest szybkie podjęcie usprawniania,zapobieganie powstawaniu obrzęków poprzez używanie pończoch przeciw żylakowych i stosowanie leków przeciwkrzepliwych z grupy heparyn.Także i tutaj warto podkreślić znaczenie aktywności fizycznej dla zwiększania swojej wydolności krążeniowej.Dlaczego w słoneczny dzień możemy zmarznąć?Zaburzenia termoregulacji.Termoregulacja jest niezwykle ważnym mechanizmem polegającym na takim gospodarowaniu energią cieplną organizmu,by w chłodnym otoczeniu zwiększać jego produkcję,a w otoczeniu ciepłym ograniczać jej wytwarzanie i dodatkowo nadmiar ciepła usuwać na zewnątrz ciała.W całym tym procesie ważną rolę odgrywa układ nerwowy,dzięki termoreceptorom rejestrującym zmiany temperatury umieszczonym w skórze,drogach oddechowych,ścianach naczyń żylnych,górnych drogach oddechowych oraz w niektórych częściach przewodu pokarmowego.Zaburzenia termoregulacji u osób po URK objawiają się w różny sposób:możemy szybko zwiększać swoją temperaturę w ciepłym otoczeniu i równie szybko się wychładzać,gdy jest zimno,ale także nawet w słoneczny i ciepły dzień,możemy mieć dreszcze i odczuwać zimno.Do tych zaburzeń dochodzi jeszcze utrata zdolności pocenia się.Nie można tych niespodzianek związanych z termoregulacją wyeliminować jakąś skuteczną terapią czy zabiegiem.To,co możemy zrobić,to świadomie postępować i nie doprowadzać do przegrzania lub wychłodzenia organizmu,w porę im zapobiegając.Dysrefleksja autonomiczna o skomplikowanym zjawisku prostymi słowami.Najprościej mówiąc,dysrefleksja autonomiczna to wzmożona i gwałtowna aktywność autonomicznego układu nerwowego,będąca reakcją na działanie jakiegoś bodźca,z którym nasz organizm sobie nie radzi.Oto przykład:załóżmy,że w wyniku URK mam zupełnie zniesione czucie.W bucie,który zakładam na nogę,znajduje się niewielki kamyk.Gdybym czuł,to informacja o przedmiocie w moim bucie dotarłaby do mnie bardzo szybko,wyjąłbym kamyk i po sprawie.Jednak ja,w wyniku urazu na poziomie C6,straciłem czucie,więc nie reaguję,ponieważ informacja o kamyku biegnąc wzdłuż rdzenia dociera tylko do poziomu uszkodzenia i dalej nie może się przedostać.Na tym poziomie uruchamiany jest przez autonomiczny układ nerwowy silny łuk odruchowy i pojawiają się objawy dysrefleksji,takie jak:gwałtowny wzrost ciśnienia krwi,pulsujący ból głowy,pocenie się powyżej poziomu uszkodzenia,dreszcze,zaczerwienienie twarzy i uczucie niepokoju.Przyczyną pojawienia się objawów dysrefleksji może być:wypełniony pęcherz lub jelita,wrastający paznokieć,złamanie,rana,odleżyna.Dysrefleksja towarzyszyć może również silnemu podnieceniu seksualnemu.Dysrefleksję wywołać może wszystko to,co przed urazem mogliśmy uznać za nieprzyjemne,bolesne i sprawiające dyskomfort.Na samą dysrefleksję spojrzeć możemy na dwa sposoby:z jednej strony jest to zjawisko zagrażające życiu,więc musimy szybko znaleźć przyczynę i przeciwdziałać jej objawom,z drugiej strony jest to pewien zastępczy sposób,w jaki organizm informuje nas o niebezpieczeństwie.Dysrefleksja dotyczy osób z urazami na poziomie Th6 i wyższymi.Skostnienia neurogenne nie następstwo,ale powikłanie.Wszystkie zjawiska,o których pisaliśmy wyżej,są naturalnymi następstwami urazu rdzenia kręgowego.Skostnienia neurogenne(okołostawowe)to już nie następstwo,ale powikłanie związane z urazem.Skostnienia to tworzące się najczęściej wokół dużych stawów(biodra,kolana)masy tkanki kostnej,które w swojej ostatecznej formie powodują całkowite unieruchomienie stawu.O tworzącym się świadczyć może obrzęk, wzmożone ocieplenie stawu i doznania bólowe(nawet przy zniesionym czuciu).Dopiero w dalszej kolejności następuje ograniczenie ruchomości stawu.Przyczyną skostnień mogą być urazy tkanek miękkich i krwawienia śródtkankowe,jakich doznaliśmy podczas wypadku.Jako przyczyny pojawienia się skostnień podaje się także unieruchomienie i zbyt agresywne wykonywanie ćwiczeń biernych,zwłaszcza gdy towarzyszy im duża spastyczność.Powinniśmy uważnie obserwować to,co dzieje się z naszym ciałem i reagować na pojawiające się objawy.Gdy dzieje się coś niepokojącego,powinniśmy wykonać badania diagnostyczne:określenie poziomu fosfatazy alkaicznej(jej poziom przy tworzącym się skostnieniu jest podwyższony),zdjęcie RTG oraz scyntygrafię komputerową(badanie izotopowe,pokazujące rozległość skostnienia i intensywność samego procesu).W leczeniu zachowawczym skostnień stosuje się farmakoterapię(środki przeciwzapalne,jak metindol)oraz fizykoterapię(krioterapię,ultradźwięki).Przy rozległych skostnieniach,znacznie ograniczających ruchomość stawów oraz utrudniających przyjęcie prawidłowej pozycji w wózku,podejmuje się decyzję o operacyjnym usunięciu skostnienia.Na koniec kilka słów podsumowania.Mówiliśmy już o tym,jak ważne jest to,byśmy wiedzieli o sobie jak najwięcej.Dzięki temu będziemy bardziej skuteczni w naszej pracy nad podwyższaniem swojej sprawności i samodzielności,a do tego w porę zareagujemy,gdy pojawią się jakieś niepokojące sygnały,unikając w ten sposób niepotrzebnych powikłań.Pamiętaj,wiele zależy od nas samych,więc zaangażuj się w pełni w odbudowanie swojego potencjału,bądź partnerem dla wszystkich,którym na sercu leży twoje dobro,a więc dla osób z personelu medycznego,przedstawicieli instytucji oraz organizacji pozarządowych i w końcu dla swoich najbliższych.